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成都试管婴儿:高泌乳素血症诊断流程

2019-04-30 04:02作者:佚名

  患者,女性,29岁,在律师事务所工作,因“继发性闭经”就诊,实验室检查示血清泌乳素浓度为2940mIU/L(参考值范围上限<600mIU/L),促甲状腺激素(TSH)浓度为5.2mIU/L(参考值范围:0.27–4.2mIU/L)。既往有抑郁病史,曾因焦虑症和抗甲状腺功能亢进症接受过治疗。患者否认痤疮或多毛病史,既往月经规律,直到8月前出现闭经。患者体重指数(BMI)为18kg/m2,一年前为19.8kg/m2。

  患者下一步该检查什么?

  更加详细的询问病史可能会为诊疗带来帮助,尤其是要询问患者下列问题:

  高泌乳素血症可能的症状,例如有无乳头分泌物和溢乳(抑或男性患者有无性欲下降和新发勃起功能障碍)。

  高泌乳素血症可能的病因,例如妊娠和哺乳。

  药物,像多种常用的可引起血清泌乳素浓度增加的药物。

  应激事件和过度运动。

  肾功能不全病史。

  详细询问病史发现,该患者在三月前因抑郁症状复发重新开始服用西酞普兰治疗,对其工作产生很大影响。患者之前的甲状腺毒症治疗方案也使她出现甲状腺功能减退症状,而且患者自诉经常忘记服用医师处方的左旋甲状腺素片。患者否认服用其他药物或非处方药。由于社会和职业焦虑、针头恐惧症、以及工作日程繁忙,患者经常忘记复诊预约。

  对该例患者的体格检查应包括视野的仔细评估。多毛症是多囊卵巢综合症的一种特征性临床表现,但是,在临床实践中,由于大多数女性会使用物理方法去除他们认为过多的毛发,因此,推荐让患者汇报有无多毛症,而不是通过观察。假如一例女性患者否认多毛症,不需要对其进行的确认,而且检查女性是否男性化也是不合适的。同样的,检查一例女性有无溢乳也是不合适的。下面列举了高泌乳素血症患者应考虑的一些诊断:

成都试管婴儿:高泌乳素血症诊断流程  泌乳素微腺瘤;

  有无使用抗精神病药物(特别是利培酮);抗抑郁药,例如三环类抗抑郁药和选择性血清素再摄取抑制剂;

  有无使用治疗恶心、呕吐的药物,例如胃复安和多潘立酮;

  泌乳素大腺瘤;

  非功能性垂体瘤(压迫垂体柄);

  甲状腺功能减退症(少见,患者血清泌乳素浓度常仍位于参考值范围以内,极少数超过1200mIU/L);

  多囊卵巢综合症(10-20%,极少数超过1200mIU/L);

  其他:先天性高泌乳素血症、焦虑和应激相关性高泌乳素血症、肾功能受损、指端肥大症。

  重复测量泌乳素浓度的必要性

  巨泌乳素是由IgG和泌乳素组成的一种非生物活性复合物。患者血清出现巨泌乳素提示存在严重的高泌乳素血症,而且,也可能导致误诊误治,例如,误诊为不育症。当碰到泌乳素浓度升高,大多数实验室会常规排除巨泌乳素血症,但是,当实验室没有对此进行常规鉴别时,就需要临床医师申请要求排除巨泌乳素血症。

  单独评估泌乳素浓度往往不足以排除高泌乳素血症。针头恐惧症或创伤性静脉切开放血术均可使基础泌乳素浓度升高两倍,有时甚至可升高四倍,因此,在不同环境下重复测量泌乳素浓度可提高诊断可靠性。治疗恶心呕吐的药物,例如多潘立酮和胃复安,可使患者循环泌乳素浓度在短期内快速升至3000mIU/L左右,而且,在接受抗精神病药物(例如利培酮和选择性血清素再摄取抑制剂)治疗的患者中也可发现相似的现象。

  然而,仅有15%服用抗精神病药物患者泌乳素浓度超过参考值范围上限两倍以上,而且,往往缺少高泌乳素血症的症状,例如月经稀少或闭经。肾功能不全偶尔会引起轻度高泌乳素血症,患者泌乳素浓度常低于2000mIU/L。肾功能受损到什么水平才可引起泌乳素浓度升高仍不明确,一项超过450例慢性肾脏疾病患者参与的研究显示,估算肾小球滤过率(eGFRs)中位数为78ml/min和26ml/min的患者,其泌乳素浓度中位数分别为420IU/L和935IU/L。

  妊娠后期,孕妇的泌乳素会出现生理性升高,最高甚至可高达10000IU/L,而且在产后哺乳期间仍持续升高。除此之外,其他情况下出现循环泌乳素浓度超过6000–8000IU/l往往提示合并泌乳素大腺瘤。不过,泌乳素微腺瘤和泌乳素大腺瘤患者泌乳素浓度常分别在8000IU/L以上和2000IU/L一下。泌乳素大腺瘤是指直径≥10mm或超出垂体窝的泌乳素瘤。

  相比之下,泌乳素微腺瘤是指直径<10mm和没有超出垂体窝以外的泌乳素瘤。然而,临床工作中,不要将“泌乳素大腺瘤”这一定义与巨泌乳素血症现象相混淆。巨泌乳素血症是在患者循环中成都试管婴儿:高泌乳素血症诊断流程存在巨泌乳素。泌乳素微腺瘤通常保持稳定,仅有极少数长成泌乳素大腺瘤。而泌乳素大腺瘤往往对多巴胺激动剂治疗特别敏感。

  甲状腺功能对泌乳素的影响

  尽管有报道称多达三分之一的甲状腺功能减退患者伴有“轻度高泌乳素血症”,然而,这是基于循环泌乳素浓度开始使用一个新的参考值范围,这些参考值范围经异常甲状腺功能校正后降到一个较低的水平。在甲状腺功能减退患者中,临床相关的导致泌乳素水平假性升高情况相对比较少见,仅在病程较长的严重甲状腺功能减低症患者出现。

  甲状腺功能减退往往导致月经过多,而不是月经稀少或闭经。当前病例中,考虑到测量结果的一致性问题,推荐重复进行甲状腺功能检测。假如患者的促甲状腺激素(TSH)浓度低于或位于参考值范围以内,应考虑为继发性甲状腺功能减退症(成都试管婴儿:高泌乳素血症诊断流程即垂体疾病),而且同时测量游离T4(FT4)水平会发现其发现FT3位于或低于参考值范围下限,需要进一步检查是否为泌乳素瘤或内分泌无功能性垂体瘤压迫垂体柄。

  性激素检查的意义

  假如患者尚未进行妊娠试验,促性腺激素和睾酮等检查时,需要检测血清β-HCG浓度排除是否妊娠,如果考虑可能为多囊卵巢综合症时,需检测血清睾酮或游离睾酮、卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)等指标。在当前病例中,患者在开始出现继发性闭经之前月经规律,且缺少多毛症或其他高雄激素血症症状,不支持多囊卵巢综合症诊断。

  多囊卵巢综合症患者的泌乳素浓度通常为中度升高,而且多囊卵巢综合症患者的泌乳素浓度参考值范围与甲状腺功能减退患者相似。当怀疑月经稀少或闭经的病因为多囊卵巢综合症时,首先应测量泌乳素浓度,排除泌乳素瘤。在男性,高泌乳素血症抑制FSH和LH分泌是导致继发性性腺功能减退的常见病因,随着睾酮浓度降低,导致体力下降、性欲减退和勃起功能障碍。性欲减退常常会掩盖勃起功能障碍,因此对于男性患者,需要特别询问这些症状。

  患者何时转诊?

  高泌乳素血症的常见范围为600–3000mIU/L。极少数患者需要停用抗精神病药物或抗抑郁药,但是,可考虑治疗应激或针头恐惧症,停用其他抗多巴胺能药物,如果单用心理支持治疗不能缓解症状,应复测患者泌乳素浓度。

  如果患者无继发性高泌乳素血症的病因,而且泌乳素浓度持续高于3000mIU/L,应推荐患者找内分泌医师就诊,并行进一步的检查,例如垂体窝磁共振(MRI)。

  结局

  对患者焦虑心理产生因素进行了探讨,患者闭经的病因可通过体重下降和运动来解释。当患者服用医师处方的左旋甲状腺素后,其促甲状腺激素浓度恢复到2.3mIU/L,位于参考值范围内。患者降低运动强度后,月经恢复正常。在这例患者中,高泌乳素血症可能是由采血时应激,以及抗多巴胺能药物选择性血清素再摄取抑制剂的联合影响所致。患者合并的轻度甲状腺功能减退和下丘脑性闭经也可能对血清泌乳素有所影响。在这种情况下,不需要重复测量患者的泌乳素浓度。


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